Les varices des membres inférieurs.

Les varices des membres inférieurs représentent une des pathologies les plus fréquentes dans la population adulte. On estime que trois personnes sur quatre auront des varices au cours de leur vie et que la moitié de ces personnes auront des symptômes suffisamment gênants pour justifier un traitement médical ou chirurgical.

Causes et symptômes des varices.

Voici quelques explications sur le système circulatoire veineux, pour mieux comprendre les maladies variqueuses.

Le sang veineux des jambes circule dans deux systèmes : un réseau profond, qui draine 90% du sang veineux de la jambe ; l'autre superficiel , qui draine le 10% restant.

Le réseau superficiel comprend deux veines principales, la grande et la petite saphène, qui ramènent le sang  superficiel dans le réseau profond, et des veines secondaires, plus petites.

Trois conditions permettent le retour du sang au cœur par la circulation veineuse :

1. l'activité musculaire de la jambe et de la cuisse ;
2. la tonicité de la paroi veineuse ;
3. La présence de valves qui empêchent le sang de redescendre vers le bas.

En cas de défaillance de ces conditions, presque toujours héréditaires, un reflux se produit et la veine se dilate, formant des varices sous la peau.

Ce reflux de sang de haut vers le bas du système veineux superficiel explique la douleur, la lourdeur des jambes, ou, plus rarement, la thrombophlébite et l’embolie.
C'est le réseau superficiel qui est responsable de la maladie variqueuse et qui doit être traité lors de l'apparition de varices.

Les objectifs thérapeutiques de la prise en charge des varices.

Les objectifs sont :

1. prévenir l'œdème d'origine veineuse, les troubles trophiques cutanés, les ulcères des jambes;
2. prévenir les complications thrombo-emboliques ;
3. améliorer la qualité de vie des patients ayant des troubles trophiques cutanés ;
4. améliorer les symptômes veineux liés aux varices ;
5. ou, tout simplement, améliorer l'esthétique des jambes.

D'abord le bilan veineuse des membres inférieurs !
L’examen médical des jambes permet de reconnaître  et faire le diagnostic d’une maladie veineuse. Toutefois, il est toujours nécessaire de recourir à des examens complémentaires afin de préciser le degré et la localisation de la maladie.

1. l’écho-doppler : c’est une méthode d’investigation indolore, qui permet de détecter les veines malades et de les localiser (système superficiel, profond et veines perforantes).
   Cette technique permet donc de faire de la prévention et, en cas d'une pathologie veineuse, choisir le traitement le plus efficace.
2. la phlébographie : il s’agit d’une injection de liquide de contraste dans une veine du pied qui permet de voir le réseau veineux superficiel et profond , et qui peut être indiquée en cas de thrombose veineuse profonde.

Quel traitement choisir ?

De nouvelles techniques de traitements des varices sont disponibles depuis longtemps et sont de plus en plus souvent utilisées.

Les médicaments : bien qu'ils n’aient aucune action sur l'évolution des varices , ils soulagent les symptômes et peuvent, par contre, aider la cicatrisation d'un ulcère.

Les bas élastiques, en réduisant la dilatation des varices, peuvent améliorer les symptômes, mais ils n'ont aucun effet sur l'évolution de la maladie.

La sclérothérapie : il s’agit d’injecter un produit chimique sclérosant, à l'aide d'une seringue munie de très petites aiguilles, qui provoque d’abord une irritation de la paroi de la veine et ensuite sa cicatrisation. Le traitement est effectué exclusivement dans un cabinet médical.
La sclérothérapie joue un rôle très important dans le traitement esthétique des petits vaisseaux, cependant il est nécessaire d’en contrôler la provenance, car si les capillaires sont alimentés par des varices, il faudra d’abord traiter le varices et ensuite les petits vaisseaux.      

La chirurgie est le traitement de choix pour les varices de grosse taille (saphène interne ou externe). Il y a plusieurs méthodes:

1. le stripping consiste à enlever la saphène en effectuant deux incisions chirurgicales à la  cheville et au plie de l'aine. L'opération est réalisée en bloc opératoire, souvent sous anesthésie générale. Après l’opération, des hématomes et ecchymoses apparaissent pendant deux ou trois semaines. La reprise du travail n'est pas immédiate.
2. le laser est une autre méthode plus récente pour l'ablation de la saphène et consiste à brûler et rétracter la veine sans incision. La radiofréquence utilise le même protocole du laser, mais la procédure d'utilisation est mieux tolérée.
   Le deux techniques de chirurgie endoluminale représentent des alternatives intéressantes au stripping de la saphène. Moins agressives, elles entraînent peu de complications ni d’hématomes. Elles ne nécessitent qu'une anesthésie locale dans une structure ambulatoire. La reprise de l’activité normale et du travail est presqu’immédiate.
3. La phlébectomie ambulatoire est une technique chirurgicale qui permet de réaliser l'élimination de varices superficielles de moyenne et de petite taille. Il s'agit d'une technique chirurgicale ambulatoire très bien tolérée et qui se déroule sous anesthésie locale dans une structure ambulatoire. Après une stérilisation rigoureuse des tissus une anesthésie locale est effectuée tout le long du trajet de la veine à traiter. À travers de multiples micro-incisions de la peau et à l’aide de fins crochets de Müller de petite taille, on extrait délicatement la veine par petits segments. Un petit pansement sera posé à la fin de l'opération pour une durée de six jours, sans cicatrices résiduelles. La reprise de l’activité normale est presqu’immédiate, mais nécessite le port d’un collant élastique pendant une semaine.
   Cette intervention est très efficace, très bien tolérée et ne nécessite aucune convalescence.

Conclusion.

Les médicaments sont bien utilisées dans le traitement des varices des membres inférieurs, même s'ils n'ont aucune action sur l'évolution des varices.

Les bas élastiques améliorent les symptômes, mais ils n'ont aucune action sur l'évolution de la maladie.

La sclérothérapie est très efficace dans le traitement des petits vaisseaux, mais après avoir traité les varices qui les alimentent.   Bien qu'il n’y ait pas de démonstration scientifique forte, elle est utilisée aussi dans le traitement des troncs saphènes, des perforantes et des récidives variqueuses.

Le stripping de la saphène est bien sûr un traitement efficace pour l’élimination du reflux veineux, mais il est plus agressif que les techniques endoluminales. 

Le laser et la radiofréquence (techniques endoluminales), ont le même résultat que le stripping, mais il sont bien mieux tolérés.
Des plus récentes études ont démontré que la radiofréquence donne des meilleurs résultats que le laser.

La phlébectomie ambulatoire, pour le traitement des varices de moyenne et de petite taille, est toujours très efficace et souvent définitive.
Il n’y a pas de cicatrices.
La phlébectomie ambulatoire est très bien tolérée, car elle est effectuée sous anesthésie locale,  et ne nécessite aucune convalescence.

Dr Francesco Artale
Spécialiste Médecine Interne FMH
Angiologie – Chirurgie Vasculaire
Genève - Chemin Rieu 18 - Tél. 022 800 01 02